特定商工業者登録フォーム

本店の事業所名/法人名 (必須)

事業所名/法人名フリガナ (必須)

本店の住所 (必須)

本店の電話番号 (必須)

本店のFAX番号

代表者氏名 (必須)

代表者フリガナ (必須)

代表者役職 (必須)

事業の種類(必須)

事業の開始期【年/月】(必須)

山鹿地区の事業所名/法人名
　　※本店と同一の場合は記入不要

山鹿地区の事業所名/法人名フリガナ
　　※本店と同一の場合は記入不要

山鹿地区の住所
　　※本店と同一の場合は記入不要

山鹿地区の電話番号
　　※本店と同一の場合は記入不要

山鹿地区のFAX番号
　　※本店と同一の場合は記入不要

山鹿地区の代表者氏名
　　※本店と同一の場合は記入不要

代表者フリガナ
　　※本店と同一の場合は記入不要

代表者役職
　　※本店と同一の場合は記入不要

全社従業員数 (必須)
（従業員数にはパート・家族従業員を含みます）
名

山鹿地区の営業所等の従業員数 (必須)
　（従業員数にはパート・家族従業員を含みます）
名

山鹿地区の営業所等の事業内容 (必須)
(主な取扱品目またはサービスの内容)

山鹿地区における最近１年間の概算売上高
万円

資本金額または払込済出資額
　※法人のみご記入ください
万円

ご記入いただいた事業所以外に山鹿地区に営業所等がある場合はご記入ください。
名称/所在地

特記事項（商標特許等の概要その他営業の特徴など）

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